Несчастные случаи на производстве и профессиональные заболевания

  1. Право на обеспечение по страхованию:

Согласно Закону № 125-ФЗ право застрахованных лиц на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.

Однако следует отметить, что страховой случай – это подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию. В данном случае, фактом повреждения здоровья может являться листок временной нетрудоспособности либо установление процента утраты профессиональной трудоспособности.

Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая имеют:

нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;

ребенок умершего, родившийся после его смерти;

один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению федерального учреждения медико-социальной экспертизы (далее – учреждение медико-социальной экспертизы) или медицинской организации признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;

лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня смерти.

В случае смерти застрахованного один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи, неработающий и  занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего и ставший нетрудоспособными в период осуществления ухода, сохраняет право на получение страховых выплат после окончания уходя за этими лицами. Иждивенство несовершеннолетних детей предполагается и не требует доказательств.

Страховые выплаты в случае смерти застрахованного выплачиваются:

несовершеннолетним – до достижения ими возраста 18 лет;

обучающимся старше 18 лет – до получения образования по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет;

женщинам, достигшим возраста 55 лет, и мужчинам, достигшим возраста 60 лет, - пожизненно;

инвалидам – на срок инвалидности;

одному из родителей, супругу (супруге) либо другому члену семьи, неработающему и занятому уходом за находящимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, - до достижения ими возраста 14 лет либо изменения состояния здоровья.

  1. Экспертиза страхового случая

Согласно нормам Федерального Закона от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщик проводит экспертизу несчастного случая или случая профессионального заболевания с целью признания данного случая страховым.

Только после получения полного комплекта необходимых для проведения экспертизы документов специалистами исполнительных органов Фонда составляется заключение о квалификации повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания как страхового случая.

Письмом Фонда социального страхования от 03.07.2001 г. № 02-18/4808 утверждены Методические рекомендации о порядке назначения и проведения исполнительными органами Фонда социального страхования РФ экспертизы страхового случая (далее – Методические рекомендации экспертизы страхового случая), в которых пунктом 2.1 определен перечень необходимых для проведения экспертизы документов:

а) сообщения о страховом случае, акта расследования несчастного случая на производстве по форме Н-1 или акта расследования профессионального заболевания, заключения центра профессиональной патологии и других материалов, характеризующих условия труда застрахованного, его должностные и функциональные обязанности и т.д.;

б) документов, подтверждающих, что пострадавший являлся застрахованным по данному виду страхования (наличие трудового договора, гражданско-правового договора при обязательной уплате страхователем страховых взносов);

в) документов, подтверждающих временную нетрудоспособность застрахованного с указанием диагноза (коды причины нетрудоспособности – при несчастном случае код 04, при профессиональном заболевании код 07);

г) документов, подтверждающих стойкую утрату профессиональной трудоспособности застрахованного либо его смерть, с указанием причины смерти;

д) других документов, необходимых, по мнению исполнительного органа Фонда, для квалификации повреждения здоровья как страхового случая.

В случае недостаточной ясности и полноты, а также непосредственности сведений, содержащихся в предоставленных документах, исполнительные органы Фонда вправе проверять информацию по страховым случаям в организациях любой организационно-правовой формы собственности, а также взаимодействовать с государственной инспекцией труда, органами исполнительной власти по труду, учреждениями медико-социальной экспертизы, учреждениями здравоохранения и другими органами и организациями для выяснения этих вопросов.

После проведения экспертизы и признания случая (несчастного случая на производстве или случая профессионального заболевания) страховым, осуществляется назначение обеспечения по страхованию.

  1. Назначение обеспечения по страхованию.

В соответствии со статьей 15 Закона №125-ФЗ назначение обеспечения по страхованию осуществляется страховщиком на основании заявления на получение обеспечения по страхованию застрахованного или лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, либо их законного или уполномоченного представителя. В заявлении необходимо указать выбранный период для расчета ежемесячных страховых выплат. Заявление подается на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.

Одновременно с заявлением страхователем или вышеуказанными лицами представляются следующие документы (их копии, заверенные в установленном порядке):

 

Вид обеспечения по страхованию

Документы необходимые для назначения

  1. Пособие по временной нетрудоспособности

Назначение и выплата пособий по временной нетрудоспособности осуществляются страхователем по месту работы (службы, иной деятельности) застрахованного лица на основании листка нетрудоспособности

  1. Единовременная и ежемесячная выплата

- документ, удостоверяющий личность гражданина;

- акт о несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании;

- заключение государственного инспектора труда;

- судебное решение об установлении юридического факта несчастного случая на производстве (профессионального заболевания) – при отсутствии акта о несчастном случае на производстве или профессионального заболевания и заключения государственного инспектора труда, либо для установления факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, произошедших с лицом, осуществляющим работу по гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ и (или) оказание услуг, по договору авторского заказа;

- трудовая книжка или иной документ, подтверждающий нахождение пострадавшего в трудовых отношениях со страхователем;

- гражданско-правовой договор, предметом которого являются выполнение работ и (или) оказание услуг, договор авторского заказа, предусматривающие уплату страховых взносов страховщику;

- свидетельство о смерти застрахованного, иные свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния;

- выданное в установленном порядке заключение о связи смерти застрахованного с несчастным случаем на производстве или  профессиональным заболеванием;

- заключение учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности застрахованным;

- извещение медицинской организации об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления);

- заключение центра профессиональной патологии о наличии профессионального заболевания;

- справка (иной документ) о заработке застрахованного за период, выбранный им для расчета ежемесячных страховых выплат;

- программа реабилитации пострадавшего;

- документы, подтверждающие расходы на медицинскую, социальную и профессиональную, реабилитацию застрахованного;

- документы, содержащие сведения о составе семьи умершего застрахованного;

- документ, подтверждающий, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи умершего застрахованного, занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами застрахованного, не достигшим возраста 14 лет либо достигшим указанного возраста, но по заключению учреждения медико-социальной экспертизы или медицинской организации признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе, не работает;

- справка образовательной организации о том, что имеющий право на получение страховых выплат член семьи умершего застрахованного обучается в этой образовательной организации по очной форме обучения;

- заключение учреждения медико-социальной экспертизы или медицинской организации о признании детей, внуков, братьев и сестер застрахованного, достигших возраста 14 лет, нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;

- решение суда, подтверждающее факт нахождения на иждивении;

- документ, подтверждающий полномочия законного или уполномоченного представителя застрахованного или законного или уполномоченного представителя лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, - в случае подачи заявления таким представителем.

  1. Оплата дополнительных расходов связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на:

 

приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий;

программа реабилитации пострадавшего с рекомендацией лекарственных препаратов;

рецепты (или копии рецептов, если они подлежат изъятию);

товарные и (или) кассовые чеки либо иные документы, подтверждающие оплату товаров;

посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;

программа реабилитации пострадавшего с рекомендацией постороннего (специального медицинского и бытового) ухода;

проезд застрахованного, а в необходимых случаях и на проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;

документ, подтверждающий получение заявителем соответствующих видов медицинской и социальной реабилитации либо прохождение заявителем освидетельствования (переосвидетельствования) в бюро (главном бюро, Федеральном бюро) медико-социальной экспертизы по направлению территориального органа Фонда, или прохождение заявителем экспертизы связи заболевания с профессией в учреждении, осуществляющем такую экспертизу;

проездные или иные документы, подтверждающие произведенные расходы на проезд;

документы, подтверждающие произведенные расходы на горючее при проезде заявителя на личном автотранспорте.

медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно;

программа реабилитации пострадавшего с рекомендацией санаторно-курортного лечения;

медицинское заключение врачебной комиссии медицинской организации о наличии медицинских показаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения;

 

изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;

программа реабилитации пострадавшего с рекомендацией о нуждаемости в протезно-ортопедических изделиях;

документы, подтверждающие расходы на оплату товаров и (или) услуг (представляются в случае оплаты изготовления или ремонта протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов заявителем за счет собственных средств);

обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;

программа реабилитации пострадавшего с рекомендацией о нуждаемости в технических средствах реабилитации;

документы, подтверждающие расходы на оплату товаров и (или) услуг (представляются в случае приобретения технических средств реабилитации или оплаты услуг заявителем за счет собственных средств);

обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;

программа реабилитации пострадавшего с рекомендацией о нуждаемости в транспортном средстве;

решение бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы о наличии у заявителя медицинских показаний для получения транспортного средства и отсутствии противопоказаний к его вождению (в том числе представляется при обращении заявителя за обеспечением очередным транспортным средством по истечении срока эксплуатации предыдущего транспортного средства);

документы, подтверждающие расходы на оплату транспортного средства (представляются в случае самостоятельного приобретения заявителем транспортного средства);

документ, подтверждающий, что у заявителя имеется транспортное средство, расходы на обеспечение которым оплачены территориальным органом Фонда, и документ, подтверждающий, что у заявителя нет противопоказаний к его вождению;

товарные и (или) кассовые чеки либо иные документы, подтверждающие оплату произведенного ремонта транспортного средства;

профессиональное обучение и получение дополнительного профессионального образования.

программа реабилитации пострадавшего с рекомендацией в получении профессионального обучения и дополнительного профессионального образования.

 

Перечень документов (их копий, заверенных в установленном порядке), указанных в настоящем пункте и необходимых для назначения обеспечения по страхованию, определяется страховщиком для каждого страхового случая.

По всем интересующим вас вопросам просьба обращаться по телефонам:

  • По проведению экспертизы страхового случая – (4112) 321896
  • По назначению единовременной и ежемесячной страховых выплат – (4112) 446138

По оплате дополнительных расходов:

  • По оплате приобретения лекарств и проезда застрахованным до места получения санаторно-курортного лечения и обратно – (4112) 321937
  • По предоставлению медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги и постороннего (специального медицинского и бутового) ухода – (4112) 321997
  • По оплате лечения, изготовления и ремонта протезно-ортопедических изделий, обеспечения ТСР и транспортными средствами – (4112) 321896